Meningitis

¿A qué nos referimos cuando hablamos de meningitis?

La meningitis, también conocida como meningitis meningocócica, consiste en un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central, que es generado por microorganismos que afectan directamente las leptomeninges.

Por lo general, alrededor del 80% de los casos de meningitis tienen lugar durante la infancia, especialmente en los niños que tienen una edad inferior a los diez años.

Causa y desarrollo

La meningitis bacteriana tiende a ir siempre precedida de una colonización de la nasofaringe ocasionada por bacterias, a partir de la cual pasan a través de la sangre (o a través de soluciones de continuidad) hasta llegar al sistema nervioso central.

Es en el momento de llegada al sistema nervioso central que se desencadena una respuesta inflamatoria que es mediada por citoquinas, aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con una lesión del endotelio capilar y necrosis tisular, lo cual acaba elevando la presión intracraneal, dando lugar de esa manera a un edema cerebral y a lesiones en las estructuras vasculares del cerebro.

Los síntomas de la meningitis

Las manifestaciones o síntomas de la meningitis suelen variar en relación a la edad que tiene el niño que la padece. Cuanto menor es la edad del niño, más sutil o prácticamente inexistente se torna la sintomatología.

La manifestación clínica suele ser aguda en la mayor parte de las ocasiones; en algunos casos puede tornarse insidiosa mientras que, en otros (que son la minoría) puede ser velozmente progresiva, teniendo un muy mal pronóstico si no se lleva adelante un tratamiento en las primeras horas.

Síntomas o manifestaciones según la edad:

  • En los recién nacidos: manifestaciones imperceptibles de sepsis: irritabilidad, fiebre o hipotermia, vómitos, rechazo a la alimentación o polipnea. Al mismo tiempo, es posible que el bebé recién nacido pueda presentar convulsiones, parálisis de pares craneales o pausas en la apnea.
  • En los bebés en período de lactancia: por lo general, cuando un bebé en esta etapa de la vida padece de meningitis, los síntomas suelen ser fiebre o febrícula, rechazo frente a la alimentación, vómitos, irritabilidad, decaimiento, convulsiones o alteraciones en la conciencia. Al mismo tiempo, en ciertas ocasiones, pueden llegar a presentar rigidez en la zona de la nuca. Si superan los ocho meses de edad, pero continúan en período de lactancia, es posible que aparezcan síntomas meníngeos como Kernig (dolor de espalda con extensión pasiva de la rodilla cuando los muslos se encuentran flexionados) y Brudzinsky (flexiones espontáneas de los miembros inferiores cuando se produce una flexión pasiva del cuello).
  • En los niños mayores de un año de edad: por lo general, en estos casos suele observarse la forma clínica más clásica, es decir, fiebre elevada que cede mal con antitérmicos vómitos, cefaleas, rigidez en la nuca, convulsiones, como así también signos de Kernig y Brudzinsky.

El diagnóstico de la meningitis

En primer lugar, cuando se instala la sospecha de meningitis, debe llevarse a cabo una investigación clínica general, como así también hemocultivos y punción lumbar. Si un paciente presenta un caso de inestabilidad hemodinámica,  trombopenia, algún signo propio de hipertensión intracraneal, alteraciones en la coagulación o alguna infección ocurrida en el sitio de punción, se debe dar inicio a una antibioterapia (terapia por antibióticos) empírica, posponiendo la punción lumbar hasta que el paciente se encuentre en un estado de recuperación.

Diagnóstico por analítica general

En el diagnóstico por analítica general, suele haber leucocitosis con neutrofilia. Si se encuentra un recuento leucocitario normal o uno disminuido, esto suele constituir un signo inicial de que nos encontramos frente a un mal pronóstico del caso. A su vez, hay un aumento de reactante de fase aguda: procalcitonina, PCR y VSG.

En estos casos, resulta conveniente y necesario solicitar que se lleve adelante un ionograma, el cual apunta a detectar de manera lo más pronta posible la presencia de un síndrome de secreción inadecuada de ADH (hormona antidiurética). Si un paciente presenta algún signo de coagulación intravascular diseminada, es necesario realizar estudios completos de coagulación.

Diagnóstico hemocultivo

El diagnóstico hemocultivo es el que apunta a detectar bacteriemia en un 50% o 60% de los casos que no son tratados previamente a su extracción. Este diagnóstico suele ser positivo más frecuentemente en los casos en los que hay una meningitis neumocócica, mientras que no tanto en las meningocócicas.

Diagnóstico por punción lumbar

En lo que respecta al diagnóstico por punción lumbar, es importante, en primer lugar, llevar a cabo tomografías computarizadas (TAC) y resonancias magnéticas (RMN) de urgencia si se presentan casos de focalidad neurológica, hipertensión intracraneal o cuando un paciente se encuentra en un estado inmunodepresivo. En estos casos, puede observarse una presión de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) la cual se da de manera elevada. En estos casos, es necesario realizar un estudio del LCR, tanto citoquímico como microbiológico, lo cual resulta de suma utilidad para el diagnóstico diferencial con otros probables agentes etiológicos.

Análisis citoquímico del LCR:

Por lo general, el recuento de leucocitos suele ser menor a 1000/ul, permaneciendo un claro predominio de polimorfonucleares. Pueden desarrollarse recuentos celulares bajos durante las fases iniciales de la meningitis meningocócica, como así también en la neumocócica establecida, resultando este último en un caso de un mal pronóstico.

Alrededor de un 10% de los casos de meningitis bacteriana presentan un predominio de linfocitos, especialmente a lo largo de la época neonatal. Por lo general suele darse una hipoglucorraquia (más de 40 mg/dl), que se da como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a la inflamación. Al mismo tiempo, existe también hiperproteinorraquia (la cual suele encontrarse por encima de los 100mg/dl).

Análisis microbiológico del LCR:

En el análisis microbiológico del LCR, suele buscarse un diagnóstico de orden etiológico a través de:

  • Tinción de Gram: cocos grampositivos, cocos gramnegativos o bacilos gramnegativos.
  • Cultivo de LCR: por lo general, este suele ser diagnóstico final en más del 70% de los casos sin terapia mediante antibióticos previa
  • Detección veloz de antígenos bacterianos de orden capsular de meningococo, neumococo. Por lo general, esto suele ser sumamente útil en los casos en los que la tinción de Gram,  los hemocultivos y el cultivo de LCR salen negativos. En estos casos, la técnica más empleada por los profesionales que llevan adelante este tipo de diagnóstico es la aglutinación en látex. Sin embargo, en los casos del antígeno neumococo puede utilizarse la inmunocromatografía.
  • Reacción en cadena de la polimerasa: esta herramienta de diagnóstico resulta ideal para concluir la presencia de neumococo y meningococo. Esta técnica es cada vez más recomendada en la actualidad debido al alto nivel de sensibilidad con el que cuenta, siendo así sumamente prometedor y específico. Sin embargo, la reacción en cadena de la polimerasa no está aún lo suficientemente difundida, por lo que no se encuentra en todos los centros de salud.

Diagnóstico diferencial para la meningitis

El diagnóstico diferencial es necesario, esencialmente para los casos en que se presenta una meningitis viral o una meningitis tuberculosa.

¿Qué es la meningitis viral?

Los agentes causales más frecuentes de la meningitis viral son los enterovirus y los herpesvirus. En lo que respecta a sus manifestaciones clínicas, este tipo de meningitis suele presentarse con picos de fiebre, como así también por intensidad en la cefalea. Además, tienden a acompañar a estos síntomas la fotofobia y los vómitos recurrentes.

Por lo general, la meningitis viral suele aparecer en brotes epidémicos, sobre todo en los meses de verano y de otoño.

Para llegar al diagnóstico exacto de la meningitis viral, suelen aplicarse análisis bioquímicos y microbiológicos del LCR. De todas maneras, en los casos en los que la punción lumbar no resulte efectiva o el resto de las pruebas no tengan disponibilidad o salgan negativas, en la diferenciación entre una meningitis viral y una meningitis bacteriana y vírica, puede llegar a resultar de gran utilidad un análisis que es principalmente conocido con el nombre de “Score de Boyer”. Este estudio lo que hace es puntuar positivamente los datos clínicos y analíticos que han sido obtenidos, procediendo luego a “aconsejar” una actitud expectante o el proceder a un tratamiento antibiótico empírico.

¿Qué es la meningitis tuberculosa?

La meningitis tuberculosa es una de las más raras en la actualidad. Sin embargo, se cree que puede encontrarse en un período de crecimiento en los últimos años, relacionado fuertemente a la inmigración.

Esta meningitis es la que afecta especialmente a los niños que se encuentran cursando un período de lactancia y que, en las primeras dos semanas de comenzada la enfermedad, suelen presentar algunos síntomas no específicos, como pueden ser vómitos, trastornos conductuales, decaimiento, febrícula (pocos casos de fiebre elevada) y rechazo frente a la alimentación, entre otros. Es recién con el avance de la enfermedad que pueden comenzar a aparecer otros síntomas más específicos, como son la presión intracraneal con posible afectación de los pares craneales.

Son las características presentadas por el LCR las que pueden brindar una amplia orientación en el momento del diagnóstico. A su vez, las radiografías de tórax permiten observar alteraciones en más de la mitad de los casos tratados, mientras que, además, el Mantoux suele ser positivo en más del 75% de dichos casos. Para llegar al diagnóstico definitivo de la meningitis tuberculosa, se debe poder identificar el bacilo en el LCR a través de una técnica de cultivo o PCR.

Antes de pasar a los tratamientos te recomendamos que leas sobre paperas (parotiditis), mononucleosis y autismo.

Tratamiento para la meningitis

Ciertamente, el tipo de tratamiento a efectuar dependerá siempre del tipo de meningitis que tengamos en frente, como así también al avance y desarrollo de la misma y a la edad y las condiciones de salud del paciente.

Hay ciertas medidas generales que pueden llevarse a cabo:

  • Dar inicio de manera veloz al tratamiento antibiótico recetado apenas diagnosticada la enfermedad
  • Monitorear de manera constante y regular el nivel de conciencia y focalidad neurológica del paciente
  • Disminuir la hipertensión intracraneal del paciente (lo cual puede hacerse a través de analgésicos, elevando la cabecera de la cama al momento de dormir, hiperosmolares, entre otros. Es importante evitar la falta de líquido en el cuerpo

Tratamiento con antibióticos

En la mayor parte de los casos, no resulta posible establecer tratamientos dirigidos a conciencia de la identificación del microorganismo. Por ello, el tratamiento con antibiótico suele realizarse de manera empírica (es decir, de experiencia y prueba), debido a que eso resulta mucho más seguro que posponer el inicio del tratamiento.

Dentro de lo que respecta al tratamiento con antibióticos, existen las siguientes alternativas:

  • Antibioterapia empírica: si bien es de prueba, se realiza según la edad y la etiología que se considere que es más probable en cada caso
  • Antibioterapia específica: es la que se determina en relación al resultado de los cultivos realizados y del antibiograma
  • Tratamiento con corticoides: hay algunos tipos de meningitis (como, por ejemplo, la meningitis neumocócica) en los que se recomienda llevar a cabo una terapia inmunomoduladora con dexametasona, con una dosis aproximada de 0,6 mg cada seis horas o 0,8 mg cada doce horas. La terapia con corticoides permite disminuir de manera significativa la probabilidad de mortalidad por meningitis en personas adultas, como así también la incidencia de secuelas (como la sordera aguda en los niños). Claro que esto depende de que su administración se lleve a cabo de la manera requerida, como puede ser tomándolos 30 minutos antes del tratamiento antibiótico. De todas maneras, el tratamiento con corticoides tiende a provocar una disminución significativa en la penetración de vancomicina en el LCR, por lo que su uso acaba requiriendo que se lleve adelante una segunda punción lumbar trascurridas las primeras 24 a 48 horas, de modo de poder comprobar la esterilización del líquido.

Punción lumbar para el control

Esta es otra de las medidas de tratamiento existentes, aunque es una de las menos recomendadas. No se recomienda a los pacientes acceder a este procedimiento, a menos que respondan a alguno de los siguientes casos:

  • Meningitis neonatal
  • Fiebre prolongada
  • Meningitis por enterobacterias
  • Sospecha de un fracaso terapéutico (es decir, que no se produce una mejora una vez trascurridas las 48 horas de comenzado el tratamiento)
  • Meningitis por neumococo una vez trascurridas las primeras 36 a 48 horas de haberse iniciado el tratamiento por antibióticos

Profilaxis

Este es tal vez uno de los mecanismos más bruscos a adoptar, especialmente en lo que respecta a las personas que conviven alrededor del niño afectado.

El objetivo de la profilaxis es erradicar la N. meningitidis y el H. Influenzae de la nasofaringe de todas aquellas personas que han mantenido un contacto directo o íntimo con el enfermo, de modo de prevenir casos secundarios. El método profiláctico suele aplicarse lo antes posible – preferentemente antes de cumplidas las primeras 24 horas – luego de obtenido el diagnóstico o la sospecha del mismo.

Por lo general, la profilaxis suele recomendarse para los siguientes casos:

Meningitis meningocócica

  • En estos casos, se recomienda la profilaxis para todos aquellos familiares o personas que convivan o hayan dormido en la misma habitación que el niño afectado durante los diez días que precedieron a su hospitalización
  • Para toda aquella persona que haya mantenido un contacto cercano o frecuente con el niño
  • Se aplica, además, a todos los pertenecientes a una institución escolar a la que asistan niños que sean menores de dos años de edad, si se han observado al menos dos casos en una misma clase

Meningitis por H. Influenzae

  • Se recomienda a todas las personas que convivan en el mismo domicilio de un niño afectado por esta enfermedad, en caso de que residan en el mismo niños que sean menores de cinco años
  • En todos los niños menores de cinco años de edad que mantengan o hayan mantenido un contacto cercano o frecuente con el afectado

El pronóstico de la meningitis

Por lo general, según estudios realizados, la meningitis bacteriana cuenta con un nivel de mortalidad de 4,5% en los países desarrollados, siendo esto más frecuente en los casos de meningitis neumocócica o meningocócica.

Vacuna contra la meningitis

Como hemos podido observar a lo largo de este artículo, las personas que poseen un mayor factor de riesgo frente a la meningitis son:

  • Los bebés y los niños hasta los cinco años de edad
  • Y los niños, adolescentes y adultos jóvenes (menores de 25 años) durante períodos de brotes o epidemias

Si bien es cierto, como mostramos con anterioridad, que los antibióticos representan el tratamiento más efectivo para estos casos, esto ocurre cuando la enfermedad ya ha sido producida. Existe una manera de prevenir este tipo de enfermedad: a través de la vacuna contra la misma.

Como sabemos, las vacunas constituyen la mayor y mejor herramienta de prevención para este tipo de enfermedades.

Esta vacuna consiste en un sistema de inmunización contra el meningococo. En la actualidad, esta vacuna forma parte del Calendario Nacional de Vacunación en Argentina y su esquema de vacunación contempla una dosis a los tres meses de vida del bebé, otra a los cinco meses, un refuerzo a los quince meses de vida y un último refuerzo a la edad de once años.

Podríamos decir que el objetivo central encontrado en la incorporación de esta vacuna en el Calendario Obligatorio de vacunación, consiste en disminuir la mortalidad y las secuelas que puedan proceder de este tipo de enfermedad.

¿Quiénes se deben vacunar?

En primer y principal lugar, los niños en las edades mencionadas con anterioridad.

Luego, esta vacuna es importante también para los siguientes casos:

  • Las personas pertenecientes a grupos de riesgo: militares, personal de escuelas pupilas o albergues, personas que padezcan de déficit de complemento o inmunocomprometidos
  • Personas que vivan en zonas afectadas por brotes o epidemias
  • Personas viajeras a zonas endémicas o que pasan por un brote de la enfermedad
  • Trabajadores de la salud
  • Como así también toda persona que desee sentirse a resguardo de la meningitis.